소아 강박증 및 인지행동치료(CBT)

소아 강박증

강박증은 어린이와 청소년의 약 1~3%가 앓고 있는 것으로 추정되며, 약 50%가 15세 이전에 진단을 받습니다. 연구에 따르면 성인 강박증 환자의 80%가 어린 시절에 발병한다고 합니다. 소아 강박증의 평균 발병 연령은 7.5세에서 12.5세 사이이며, 발병 연령과 치료 연령 사이에는 평균 2.5년의 차이가 있습니다. 성인 발병(2배 증가)에 비해 소아 발병 강박장애의 유전적 위험(1촌 친척 사이에서 10배 증가)이 더 높은 것으로 나타났습니다.

 

소아 급성 발병 신경정신증후군(PANS)는 감염성 유발 요인, 환경적 요인 또는 면역 체계에 영향을 미쳐 뇌에 염증을 유발하는 기타 가능한 유발 요인(예: 대사 장애)으로 인해 강박증 증상을 경험하는 하위 그룹의 어린이를 말합니다. 이러한 염증으로 인해 소아 강박증에서 나타나는 전형적인 점진적인 강박증 증상을 따르지 않고 갑자기 심한 강박증 증상이 나타나거나 음식 섭취가 심각하게 제한되는 경우가 발생합니다. 또한 불안, 기분 장애, 과민성, 빈뇨, 학업 퇴행 등과 같은 신경정신과적 증상도 나타날 수 있습니다.

 

강박장애가 있는 어린이는 성인과 유사한 집착과 강박을 보이지만, 그 내용은 발달 단계에 따라 다릅니다. 어린이 및 청소년에게 가장 흔한 강박증은 오염, 성적 및 신체에 대한 집착, 과도한 염려 또는 죄책감이며, 가장 흔한 강박증은 씻기, 반복하기, 확인하기, 명령하기입니다. 또한 강박증이 있는 청소년은 뚜렷하거나 명확하게 정의된 강박증 없이 강박 증상을 보일 수도 있습니다. 소아 강박증은 적절한 치료를 받지 않으면 성인 정신 건강 문제가 발생할 가능성이 커지고 전반적인 기능이 저하될 수 있으므로 조기 개입이 중요합니다.

 

DSM-5 진단 기준에 따르면 청소년은 증상의 과도하거나 불합리한 특성에 대한 통찰력이 필요하지 않다고 명시되어 있습니다. 성인에 비해 어린이는 자신의 강박과 집착을 비합리적인 것으로 보는 통찰력이 떨어지는 경향이 있지만, 다양한 통찰력이 관찰되고 있습니다. 성인 강박증에 대한 연구에 따르면 통찰력과 강박증 증상의 심각성 및 결과 사이에 연관성이 있는 것으로 나타났습니다. 청소년의 경우, 통찰력이 낮을수록 FA와 증상의 심각성이 더 클 것으로 예측되었으며, CBT 반응 감소와도 관련이 있었습니다.

 

강박증 진단에 앞서 가족력, 발달력, 병력, 진단 인터뷰, 강박증 증상의 심각도와 지속 기간에 대한 정보가 포함된 기능적 분석 등 구조적이고 체계적인 평가가 이루어집니다. 소아 강박증에 대한 일반적인 심리 평가 도구로는 아동용 예일-브라운 강박증 척도(CY-BOCS)(52), 아동용 강박증 인벤토리(53), 아동용 플로리다 강박증 인벤토리(54) 등이 있습니다.

 

소아 강박증은 일반적으로 만성적이고 변동이 심한 경과를 보이며, 사회 및 가족 기능 장애, 학업 장애와 관련이 있으며, 아동 발달에 영향을 미쳐 삶의 질을 떨어뜨리는 결과를 초래합니다. 따라서 가정, 학교, 사회 환경에서의 강박증 증상의 기능적 결과에 대한 검토가 필요합니다. Storch와 동료들은 삶의 질이 강박증 증상의 심각성 및 장애와 반비례한다는 사실을 발견했습니다. 강박증 청소년의 또래 피해율이 높을수록 외로움, 자녀가 보고한 우울증, 부모가 보고한 자녀의 내재화 및 외현화 증상, 임상의가 평가한 강박증 중증도와 양의 상관관계가 있다는 사실을 발견했습니다.

 

파일럿 연구에서 네그레이로스 등은 건강한 대조군 아동과 비교하여 강박장애가 있는 청소년의 학업 능력을 평가했습니다. 저자들은 강박증 아동의 수학적 능력이 현저히 높았으며, 읽기나 철자법에는 차이가 없었고 증상 중증도와는 관련이 없는 것으로 확인했습니다. 이러한 예비 연구 결과는 학업 장애의 병력이 있는 경우 심리 교육 평가를 고려하는 것이 중요하다는 것을 시사합니다.

 

소아 강박증 치료

성인 강박증과 마찬가지로, CBT(인지행동치료)는 3세 이하의 어린이에게도 효과적이며 소아 강박증에 대한 치료법으로 선택되고 있습니다. 소아 강박증에 대한 CBT의 긍정적인 효과를 입증하는 연구에는 종종 심리 교육, 인지 전략 및 ERP(노출치료)의 구성 요소가 포함됩니다. Grebe 등은 소아 강박증에 대한 증거 기반 치료에 대한 철저한 검토에서, 강박증 청소년의 1차 치료로 ERP가 포함된 다요소 프로그램을 포함한 CBT를 추천한다고 결론지었습니다.

 

임상 가이드라인에 따르면 중증의 소아 강박증에는 CBT와 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제/ 약물)병용 치료가 권장되는 반면, 경증에서 중등도의 강박증을 가진 소아에게는 CBT 단독 치료가 권장됩니다. 그러나 철저한 메타 분석에서 초기 중증도에 관계없이 병용(SSRI와 CBT) 치료의 치료 반응률이 높다는 사실을 발견했습니다.

 

가족 요인: 치료 중 청소년의 증상 개선을 예측하거나 완화할 수 있는 가족 요인은 광범위하게 연구되어 왔습니다. 일반적으로 가족 수용성, 부정적인 가족 역학, 높은 갈등, 낮은 응집력, 부모의 비난은 더 나쁜 치료 결과를 예측합니다. (중략) 이러한 결과는 부모의 변화만으로도 아동의 강박증과 불안을 줄일 수 있으며, 아동이 치료를 거부하는 상황에서도 효과적일 수 있음을 시사합니다. 소아 강박증에 대한 이 프로그램의 효과를 조사하는 추가 RCT가 필요합니다.

 

EE: 가족 구성원의 감정 표현(EE)은 환자의 증상 중증도와 치료 결과에 영향을 미칩니다. 비판, 비난 또는 적대감, 감정적 과잉 개입으로 반응하는 부모는 증상을 악화시키고 부모와 자녀 간의 부정적인 상호작용을 초래하는 환경을 조성할 수 있습니다.

 

가족 기반 CBT : 소아 강박증 치료에 관한 문헌에서 가족 구성원을 포함시키는 것에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 가족 중심 CBT(CBFT)는 부모가 치료 세션에 참여하는 구조화된 부모 구성 요소를 포함하며, 부모가 ERP를 실행하고 자녀의 강박 증상을 관리하는 방법을 훈련하고 교육하는 데 도움이 됩니다. 연구에 따르면 이 접근법이 어느 정도 효과가 있는 것으로 나타났습니다.

 

집중 CBFT 프로그램: ERP를 강조하는 복합적인 개인 및 그룹 치료 접근법을 사용하는 장기 집중 프로그램(예: 주거 프로그램)의 경우 긍정적인 결과가 발견되었습니다. 강박장애에 특화된 집중 외래 환자 프로그램과 부분 입원 프로그램을 비교한 결과, 집중 외래 환자 프로그램이 치료 전/후 CY-BOCS 변화 측면에서 가장 비용 효율적이라는 것을 발견했습니다.

 

어린이를 위한 그룹 기반 CBT: 소아 강박증 치료에서 유망한 또 다른 연구 분야는 그룹 기반 치료입니다. 여러 연구에서 그룹 기반 치료가 강박증 증상을 완화하는 데 효과적이라는 사실이 밝혀졌습니다.

 

노출 기반 CBT : 는 강박장애가 있는 어린이와 청소년에게 효과적인 중재이며, 이러한 결과는 문헌 검토 및 메타 분석에서 뒷받침되었습니다. 이전에 언급한 바와 같이, FA와 EE(즉, 가정의 정서적 분위기를 반영하는 것)는 소아 강박증에 널리 퍼져 있으며 증상의 심각성, 치료 결과 및 기능 장애에 영향을 미칩니다. 이 두 가지 구성 요소의 영향은 강박 장애가 있는 청소년을 치료하는 데 사용되는 가족 중심 접근법의 증가에서 분명하게 드러나며, 이러한 접근법의 효과를 뒷받침하는 연구도 점점 더 많아지고 있습니다.

 

결론

요약하자면, ERP에 중점을 둔 CBT는 약물 치료 유무에 관계없이 강박증을 강력하고 효과적으로 치료할 수 있습니다. 일부 개인은 복합 치료의 혜택을 받기도 합니다. 치료 반응 속도를 높이거나 치료 저항성 환자를 치료하기 위해 약물 치료와 병행하거나 CBT-ERP의 효과를 높이는 기법을 사용하는 것을 고려해야 할 수도 있습니다.

 

FA와 EE는 소아 및 성인 환자에서 임상의가 알아야 할 중요한 주제이며, 이러한 주제에 관심을 기울이면 강박증 증상이 개선된다는 증거가 있습니다. 현재 진행 중인 임상 연구를 통해 소아든 성인이든 강박장애 환자에 대한 가족의 반응(EE 및 FA)이 ERP에 대한 반응뿐만 아니라 장애의 경과에 분명한 영향을 미친다는 사실이 분명해졌습니다. 효과와 종단적 결과를 테스트할 수 있는 강력한 가족 정보 기반 ERP 패키지를 개발한다면 이 분야에 큰 기여를 할 수 있을 것입니다.

 

 

 

출처: pubmedcentral - 강박 장애에 대한인지 행동 치료 : 2021 업데이트/ 바바라 반 노펜